Tibbi yardım almaq üçün müraciət forması

Müraciət edənin şəxsi məlumatları

Tam adınız

Doğum tarixi

Doğum yeri

ŞV seriya №

FİN

Cinsi

Kişi

Qadın

Telefon nömrəsi

e-mail

Qeydiyyat ünvanı

Qeydiyyat statusu

Faktiki yaşayış ünvanı

Ailə üzvlərinin sayı

Əlillik qrupu olan

Bəli

Xeyr

Əlillik dərəcəsi

Kredit sahibi

Şəxsiyyət vəsiqəsinin surəti

Kredit öhdəliyini təsdiq edən bank sənədi

Tam adı

Doğum tarixi

Cinsi

Kişi

Qadın

Əlilliyi təsdiq edən sənəd

Diaqnoz

Müalicə və ya əməliyyat üçün göndərişin surəti